Премиальные ИОЛ при патологии сетчатки: когда это возможно

Макулярный разрыв, эпиретинальный фиброз (эпиретинальная мембрана) и отслойка сетчатки — это заболевания, при которых восстановить зрение можно только хирургически, с помощью витрэктомии — операции на стекловидном теле и сетчатке. При этом у большинства пациентов, которым требуется такая операция, — а это чаще всего люди старше 50 лет — одновременно присутствует или начинает формироваться катаракта, помутнение собственного хрусталика. Более того, сама витрэктомия ускоряет созревание катаракты: в большинстве случаев она развивается в течение одного-двух лет после операции на сетчатке, даже если до операции хрусталик был прозрачным.

Именно поэтому современным мировым стандартом при плановых операциях на сетчатке у пациентов старшего возраста стала одномоментная (комбинированная) операция — факовитрэктомия: удаление катаракты с имплантацией искусственного хрусталика выполняется одномоментно с вмешательством на сетчатке. Это избавляет пациента от необходимости переносить две отдельных операции и два периода восстановления соответственно, а крупные сравнительные исследования подтверждают, что результаты комбинированной операции по остроте зрения и частоте осложнений не уступают последовательному подходу.

Раз хрусталик всё равно удаляется и заменяется на искусственный в рамках операции на сетчатке, закономерно возникает вопрос: какую интраокулярную устанавливать? Долгое время ответ был единственным — стандартную монофокальную линзу, дающую чёткое зрение только вдаль, с сохранением зависимости от очков для чтения и работы на среднем расстоянии. Сегодня, благодаря развитию возможностей витреоретинальной и катарактальной хирургии; появлением линз с расширенной глубиной фокуса — EDOF (Extended Depth of Focus) — в части случаев мы можем предложить пациенту больше: в рамках той же самой, уже необходимой ему операции на сетчатке установить премиальную ИОЛ и одновременно с лечением сетчатки уменьшить его зависимость от очков. Разберём, при каких именно заболеваниях сетчатки и на каких условиях это осуществимо.

Что такое линзы EDOF и чем они отличаются от обычных

Монофокальная линза даёт чёткое зрение только на одном расстоянии — как правило, вдаль. Линзы EDOF устроены иначе: их оптическая конструкция формирует не одну точку фокуса, а вытянутую, «удлинённую» зону чёткого изображения. Благодаря этому глаз хорошо видит не только вдали, но и на среднем расстоянии — экран компьютера, приборная панель автомобиля, кухонный стол и так далее.

Важно отличать EDOF от классических мультифокальных (в том числе трифокальных) линз. Мультифокальные линзы разделяют свет на несколько отдельных фокусов с помощью дифракционных колец на поверхности оптики — это даёт очень хорошее зрение вблизи, но ценой заметного снижения контрастности изображения и более частых засветов, ореолов и бликов вокруг источников света в темноте, особенно при вождении ночью. Линзы EDOF работают проще: они реже вызывают засветы и меньше снижают контрастность зрения, чем классические мультифокальные модели, хотя и не дают такой же силы зрения вблизи, как трифокальные линзы.

Именно эта особенность оптики и делает EDOF реалистичным кандидатом в тех случаях, когда одновременно с катарактой необходимо лечение по поводу патологии сетчатки, — тогда как классические мультифокальные линзы в подобных случаях практически всегда исключаются.

Почему состояние сетчатки определяет выбор линзы

Любая премиальная оптика распределяет свет так, чтобы сформировать несколько зон чёткого изображения одновременно. Это работает отлично, когда сетчатка полностью здорова: у неё достаточно «запаса прочности», чтобы обработать чуть более сложную оптическую картинку и дать мозгу качественное изображение на всех расстояниях.

Если же сетчатка повреждена — рубцовой тканью, разрывом или последствиями отслойки, — происходят сразу две вещи. Во-первых, собственный зрительный потенциал глаза уже снижен из-за самой патологии, независимо от типа линзы. Во-вторых, премиальная оптика может «наложиться» на эту проблему: снижение контрастности от линзы складывается со снижением контрастности от заболевания сетчатки. Поэтому выбор линзы при комбинированной операции — это всегда решение, которое принимается с учётом конкретного диагноза, его тяжести и прогноза, а не по умолчанию.

Макулярный разрыв

Макулярный разрыв — дефект в самом центре сетчатки, в области макулы, отвечающей за острое центральное зрение. Он возникает, когда стекловидное тело отслаивается от сетчатки не полностью, а с натяжением в центральной зоне, что со временем приводит к формированию сквозного или частичного дефекта.

Хирургия макулярного разрыва — витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны — сегодня практически всегда выполняется как комбинированная операция вместе с удалением хрусталика, если у пациента уже есть катаракта или она неизбежно разовьётся вскоре после витрэктомии. Это и есть та самая одномоментная операция, о которой шла речь во введении.

Когда в рамках этой операции возможны премиальные ИОЛ.

Современные технологии хирургического лечения макулярных разрывов позволяют достичь анатомического успеха (закрытия разрыва) в большинстве операций. При маленьком диаметре макулярного разрыва и небольшой длительности заболевания в отдельном ряде случаев возможно достичь и ощутимого улучшения зрительных функций. В таких ситуациях возможно предложить пациентам как и «улучшенную монофокальную» ИОЛ, немного расширяющая зону чёткого зрения без побочных эффектов премиальной оптики (Technis Eyehance), так и полноценные EDOF-линзы (Alcon Vivity и Technis PureSee).

Эпиретинальный фиброз (эпиретинальная мембрана)

Эпиретинальный фиброз — тонкая плёнка рубцовой ткани на поверхности сетчатки, чаще всего в области макулы, способная деформировать сетчатку под собой. Это одна из самых частых находок у пациентов старшего возраста: признаки эпиретинального фиброза, по данным крупных популяционных исследований, встречаются у значительной части людей старше 60–70 лет, причём у многих — в лёгкой, клинически незначимой форме.

В ряде случаев эпиретинальный фиброз сетчатки прогрессирует с развитием симптомов — искажениями прямых линий и снижением зрения. Такой эпиретинальный фиброз требует оперативного лечения. Хирургическое удаление эпиретинальной мембраны также выполняется путём витрэктомии и, если у пациента есть катаракта, всё чаще проводится как комбинированная операция с одномоментной заменой хрусталика.

Когда в рамках этой операции возможны премиальные ИОЛ.

Здесь решение зависит от стадии и выраженности мембраны, определяемой по данным оптической когерентной томографии (ОКТ):

• При лёгкой, стабильной мембране, не деформирующей центральную ямку и не требующей хирургического удаления, — исследования показывают обнадёживающие результаты имплантации EDOF: хорошее зрение вдаль, приемлемое зрение на среднем расстоянии и умеренное вблизи, с уровнем удовлетворённости, сопоставимым с пациентами без патологии сетчатки. В таких случаях EDOF можно установить в рамках обычной операции по замене хрусталика, даже если отдельного вмешательства на сетчатке не требуется вовсе.
• Если мембрана достаточно выражена, чтобы требовать хирургического удаления, и операция проводится комбинированно (витрэктомия + факоэмульсификация), то результат имплантации EDOF зависит от исходной выраженности мембраны и степени восстановления сетчатки после операции: у части пациентов возможно добиться качественного зрения вдали и на среднем расстоянии. Каждый случай требует индивидуального обсуждения с хирургом.

Классические мультифокальные (тем более трифокальные) линзы при эпиретинальном фиброзе, в отличие от EDOF, как правило, не рассматриваются в принципе — большинство хирургов не рекомендуют их даже при минимальной выраженности мембраны.

Отслойка сетчатки

Отслойка сетчатки — отделение сетчатки от подлежащих тканей глаза, сопровождающееся потерей зрения и требующее срочного хирургического лечения. У пациентов старшего возраста комбинированная операция — витрэктомия с одномоментной факоэмульсификацией — также применяется всё шире, поскольку она избавляет от практически неизбежной последующей операции по поводу катаракты, которая в противном случае разовьётся в ближайшее время после витрэктомии, особенно при тампонаде глаза газом или силиконом.

На начальных стадиях отслойки сетчатки, когда центральная (макулярная) зона сетчатки еще не отслоена, возможна имплантация не только монофокальных, но и премиальных ИОЛ (EDOF либо «улучшенную монофокальную» ИОЛ (Technis Eyehance)) — однако, каждый такой случай индивидуален и требует консультации витреоретинального хирурга для окончательного принятия решения.

Как в нашей клинике принимается решение о выборе линзы при комбинированной операции

Выбор интраокулярной линзы при одномоментной операции на сетчатке и хрусталике — это всегда индивидуальное решение, которое принимается на основании нескольких источников информации:

Оптическая когерентная томография (ОКТ) макулы — «золотой стандарт» диагностики, позволяющий оценить стадию эпиретинального фиброза, диаметр макулярного разрыва и состояние макулярной зоны при отслойке сетчатки ещё до операции.

Комплексное обследование с оценкой остроты зрения и метаморфопсий — эти показатели помогают состояние глаза до операции и прогноз по восстановлению зрения в послеоперационном периоде.

Беседа с пациентом о его образе жизни и ожиданиях — премиальная линза оправдана только тогда, когда пациент понимает возможные ограничения и осознанно выбирает такой вариант, понимая при этом, что приоритетом остаётся лечение сетчатки.

Если на любом из этих этапов возникают сомнения, мы рекомендуем более консервативный вариант — монофокальную линзу, так как предсказуемый результат лечения самой сетчатки всегда важнее, чем потенциальная, но не гарантированная свобода от очков.

Честно об ограничениях: что важно понимать пациенту

Даже в тех случаях, когда линза EDOF признана подходящей в рамках комбинированной операции, научные данные показывают: результаты у таких пациентов, как правило, немного уступают результатам пациентов с исходно здоровой сетчаткой — острота зрения на среднем и близком расстоянии обычно чуть ниже, а потребность в очках для мелкого шрифта — чуть выше. При этом уровень удовлетворённости лечением и частота побочных оптических эффектов (засветы, ореолы) у большинства таких пациентов остаются сопоставимыми со «здоровой» группой — линза продолжает работать хорошо, просто не даёт стопроцентной независимости от очков.

Важно помнить и о том, что состояние сетчатки может меняться со временем даже после успешно проведённой операции. Пожилой возраст сам по себе — фактор риска развития новых изменений сетчатки в будущем, независимо от исходного диагноза и типа установленной линзы.

Заключение

Комбинированная операция — одномоментное лечение сетчатки и замена хрусталика в рамках одного вмешательства является общепринятым мировым стандартом при плановой хирургии макулярного разрыва, эпиретинального фиброза и, во многих случаях, отслойки сетчатки у пациентов старшего возраста. Она избавляет пациента от повторной операции, а результаты подтверждены обширными сравнительными исследованиями.

В рамках этой же операции у части пациентов — с начальной стадией заболеваний сетчатки и/или при благоприятном прогнозе — сегодня можно рассмотреть имплантацию премиальных ИОЛ (EDOF и улучшенных монофокальных), чтобы одновременно с лечением сетчатки уменьшить зависимость от очков.

Если вам предстоит операция по поводу заболевания сетчатки и у вас также диагностирована или подозревается катаракта, приглашаем вас на консультацию в нашу клинику. Мы проведём полное обследование, включая оптическую когерентную томографию макулы, запланируем сочетанную операцию и подберём вариант интраокулярной линзы, оптимальный именно для вашего глаза.

Дисклеймер. Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию офтальмолога или витреоретинального хирурга. Выбор ИОЛ, показания к операции на сетчатке, возможность комбинированной операции и прогноз зрения определяются только после очного обследования, изучения ОКТ, биометрии и медицинской документации пациента.