Комплексная классификация степени выраженности бульбарной и тарзальной гиперемии при конъюнктивите

Одним из основных проявлений воспалительного процесса является гиперемия. Гиперемия конъюнктивы может быть обусловлена широким спектром этиологических факторов, включая инфекционные и неинфекционные процессы. Гиперемия является проявлением патологической вазодилятации в микроциркуляторном русле конъюнктивальной ткани.

Особенность конъюнктивы заключается в том, что она представляет собой полупрозрачную ткань, что позволяет визуализировать изменения ее кровообращения. С точки зрения клинических наблюдений это играет важную роль, так как данные изменения проявляются в виде жалоб на покраснение глаз и сигнализируют о развитии воспалительного процесса. Следовательно, гиперемия конъюнктивы является важным клиническим диагностическим критерием, определяющим необходимость проведения терапии.

Конъюнктива имеет два источника кровоснабжения: артериальные дуги верхнего и нижнего века (тарзальная конъюнктива) и передние цилиарные артерии (конъюнктива глазного яблока) (рис. 1). При этом между вышеуказанными источниками кровоснабжения есть обширная система анастомозов. Несмотря на то что между сосудами, кровоснабжающими конъюнктиву, существует большое количество анастомозов, важное диагностическое значение имеет локализация воспалительного процесса, проявляющегося в виде гиперемии.

Рис. 1. Кровоснабжение конъюнктивы

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что бóльшая часть исследований, касающихся оценки гиперемии, направлена на анализ состояния бульбарной конъюнктивы. При этом существует множество различных шкал ее оценки, а также неинвазивных инструментальных методик, которые будут описаны ниже. Оценочные шкалы, как правило, базировались на определении степени выраженности гиперемии в баллах. Например, P .J. Murphy и соавт. определяли гиперемию бульбарной конъюнктивы с использованием оценочной шкалы от 0 до 4 при проведении биомикроскопии с щелевой лампой (10-кратное увеличение) при рассеянном белом свете.

Попытки визуализировать гиперемию бульбарной конъюнктивы при применении различных неинвазивных устройств предпринимались еще 20 лет назад, в частности, при использовании специально адаптированных для этой цели компьютерных программ, позволяющих количественно оценивать кровеносные сосуды. Кроме того, для оценки бульбарной гиперемии применяли фотометрические методы. В частности, в исследовании, направленном на изучение гиперемии у пациентов, которые носили гидрогелиевые контактные линзы, применяли фотометр Spectrascan650 компании Photo Research при фиксированном освещении. Исследование показало, что данный метод измерения бульбарной гиперемии обладает большим потенциалом для замены субъективных оценочных шкал, особенно в многоцентровых иcследованиях, которые отражают вариабельность результатов.

Дальнейшие разработки представили возможность оценивать гиперемию конъюнктивы при использовании кератотопографа, оснащенного специальным программным обеспечением, что позволило сканировать сосуды конъюнктивы и перевести их в цифровые показатели. Данный метод применяли, в частности, для выявления различий между гиперемией у пациентов с синдромом сухого глаза (ССГ) и без него. Авторы пришли к выводу: несмотря на то что как субъективные, так и объективные методы обследований были чувствительны к выявлению гиперемии, статистически значимые различия показателей у пациентов с ССГ и контрольной группой были обнаружены только при применении субъективной шкалы.

Большой интерес представляет возможность не только оценки гиперемии бульбарной конъюнктивы, но и проведения количественного анализа диаметра конъюнктивальных сосудов, скорости кровотока, а также создания карт, отражающих состояние микрососудистой перфузии. Вышеуказанные показатели можно получать при проведении функциональной биомикроскопии на щелевой лампе (FSLB), оснащенной цифровой камерой.

Методы, направленные на изучение оценки скорости кровотока и микроциркуляторных показателей, имеют весомое практическое значение. Их широко применяли при изучении влияния на эти показатели ношения контактных линз. Данные различных исследований в вышеуказанной области свидетельствуют о том, что контактные линзы вызывают изменения микроциркуляции конъюнктивы. Определено увеличение скорости бульбарно-конъюнктивального кровотока, диаметра сосудов и плотности сосудов у пациентов, использовавших контактные линзы, по сравнению с теми пациентами, которые их не применяли. Аналогичная тенденция отмечена даже после ночного отдыха. W. Chen и соавт. установили, что даже кратковременное ношение контактных линз приводит к нарушению микроциркуляции бульбарной конъюнктивы, что проявляется в виде увеличения скорости кровотока. Важно отметить, что авторами другого исследования выявлена прямая корреляционная зависимость между скоростью кровотока и жалобами на дискомфортные ощущения в глазах.

Описаны другие возможности определения степени выраженности гиперемии конъюнктивы при применении микроскопа с щелевой лампой, основанные на оценке площади кровеносных сосудов, которые они занимают по отношению к остальной площади бульбарной конъюнктивы. Авторы исследования сравнивали результаты, полученные при применении данной инструментальной методики, с клиническими показателями гиперемии конъюнктивы. Для оценки клинических показателей гиперемии использовали японские рекомендации по аллергическим заболеваниям конъюнктивы, в соответствии с которыми авторы выделяют 4 степени гиперемии (норма, слабая, средняя, тяжелая). Выявлена прямая корреляционная зависимость между результатами, полученными при применении щелевой лампы с программным обеспечением, и клиническими проявлениями.

Следует отметить, что практически отсутствуют исследования, направленные на сравнение степени выраженности не только бульбарной, но и тарзальной гиперемии. При этом данные литературы и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что изменения именно тарзальной конъюнктивы являются важным диагностическим критерием при развитии воспалительного процесса. Так, основным проявлением гигантского папиллярного конъюнктивита, который может развиться вследствие атопии, нарушения режима ношения многоразовых линз и др., является развитие «гигантских» сосочков на верхней тарзальной конъюнктиве, возникновение которых на тарзальной конъюнктиве является патогномоничным признаком данного вида конъюнктивита, что необходимо учитывать при его диагностике.

Таким образом, в последние годы с появлением различных неинвазивных устройств возникли новые возможности для диагностики гиперемии конъюнктивы. Научные исследования, в которых проанализирован потенциал данных методик, имеют важное практическое значение, так как их результаты могут создать предпосылки для повышения качества диагностики глазных заболеваний. Однако изменения микроциркуляции бульбарной и тарзальной конъюнктивы как индикатора глазных заболеваний не были учтены в полной мере. Высокотехнологичные современные приборы, оснащенные специальным программным обеспечением, методы обработки изображений и алгоритмы их оценки еще не унифицированы. Необходимы широкомасштабные исследования для возможности конкретизации параметров микроциркуляции бульбарной и тарзальной конъюнктивы в качестве индикаторов различных заболеваний глаз и в, частности, глазной поверхности.

Цель исследования: разработать классификацию степени выраженности тарзальной и бульбарной гиперемии (%) на основе биомикроскопии с применением программного обеспечения, которым оснащена щелевая лампа MediWorks Dixion S 350.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование вошли 59 пациентов (118 глаз) с диагнозом «конъюнктивит» в соответствии с международной классификацией болезней МКБ-10, из них 23 мужчины, 36 женщин. Все пациенты были разделены на основную группу — 59 глаз и контрольную — 59 глаз. Критерии включения: пациенты в возрасте от 20 до 60 лет с диагнозом «конъюнктивит». Критерии невключения: пленчатые формы аденовирусного конъюнктивита, подозрение на гонококковую и синегнойную инфекцию (обильное гнойное отделяемое, хемоз конъюнктивы), подозрение на герпетическую инфекцию, ранний послеоперационный период после офтальмохирургического вмешательства, глаукома, наличие интраокулярных патологических изменений (гемофтальм, отслойка оболочек глаза, новообразования), воспалительные заболевания сосудистой оболочки глаза: иридоциклит, увеит.

У всех пациентов, вошедших в исследование, использован стандартный набор офтальмологического обследования, включая визометрию и биомикроскопию. Кроме того, в ходе исследования применяли стандартизированную схему обследования, которая включала балльную оценку степени выраженности гиперемии конъюнктивы по данным биомикроскопии (рис. 2). Балльная оценка позволила дифференцировать степень выраженности гиперемии. Балльная оценка при проведении биомикроскопии позволяет определить степень как бульбарной, так и тарзальной гиперемии.

Рис. 2. Распределение баллов в зависимости от выраженности гиперемии конъюнктивы

Всем пациентам, вошедшим в исследование, проводили инструментальное исследование на щелевой лампе MediWorks Dixion S 350, оснащенной программой, которая позволяет оценить бульбарную гиперемию каждого глаза в процентах. Данная программа фиксирует два показателя бульбарной гиперемии в зависимости от локализации: цилиарную и конъюнктивальную гиперемии (рис. 3, 4). Для удобства оценки в настоящем исследовании формировали индекс гиперемии — суммировали показатель цилиарной и конъюнктивальной гиперемий.

Рис. 3. Гиперемия конъюнктивы слабой и средней степени

Рис. 4. Гиперемия конъюнктивы выраженной и тяжелой степени

На первом этапе исследования у пациентов основной группы при проведении биомикроскопии определяли степень выраженности гиперемии (слабая, средняя, выраженная, тяжелая). После этого у тех же пациентов определяли индекс гиперемии в % по данным, полученным при фиксации изображения на щелевой лампе MediWorks Dixion S 350. Далее, при сопоставлении данных, полученных при применении двух этих методик, определяли максимальный показатель индекса гиперемии, соответствующий каждой степени гиперемии по данным биомикроскопии. Это позволило классифицировать степень выраженности гиперемии (слабая, средняя, выраженная, тяжелая) в зависимости от индекса гиперемии, полученного при фиксации изображения на щелевой лампе.

Вторая часть исследования была направлена на определение точности диагностического теста. Для этого показатели индекса гиперемии в % по данным, полученным при обследовании пациентов из контрольной группы на щелевой лампе MediWorks Dixion S 350, распределяли по степеням в соответствии с разработанной на первом этапе исследования классификацией. Далее проводили сравнительный анализ между показателями, полученными в первой и второй частях исследования, и определяли процент совпадения между показателями основной и контрольной групп.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Важным аспектом при проведении диагностики воспаления конъюнктивы является определение интенсивности воспалительного процесса в каждом конкретном случае, первоочередное значение в котором отводят гиперемии как наиболее демонстративному признаку воспаления. В настоящее время, как сказано выше, существует много субъективных и неинвазивных инструментальных методик для оценки гиперемии конъюнктивы. Учитывая тот факт, что бóльшая часть инструментальных методик направлена на оценку бульбарной конъюнктивы, практически отсутствуют методики, позволяющие оценивать степень выраженности тарзальной гиперемии, необходима разработка методики, позволяющей оценить оба этих показателя в комплексе.

В связи с этим большой интерес представляет возможность оценки гиперемии при проведении биомикроскопического исследования в комплексе с визуализацией и фиксацией показателей гиперемии при использовании программного обеспечения щелевой лампы MediWorks Dixion S 350. Специализированная компьютерная программа, которой оснащена данная щелевая лампа, позволяет провести комплексную диагностику состояния глазной поверхности, включая определение следующих неинвазивных показателей: время разрыва слезной пленки, величина слезного мениска, толщина липидного слоя слезной пленки, что дает возможность выполнить детальное фото краев век, включая устья протоков мейбомиевых желез, а также определить гиперемию в процентах. Проведенное исследование было направлено на оценку степени выраженности гиперемии в процентах на основании данных, полученных при использовании вышеуказанного программного обеспечения, и сопоставлении их с данными биомикроскопического исследования, что позволит адаптировать полученные показатели к клинической практике.

Статистический анализ, базирующийся на сравнении показателей интенсивности гиперемии по данным биомикроскопии (баллы) и индекса гиперемии по данным инструментального исследования на щелевой лампе MediWorks Dixion S 350 (%), позволил разработать комплексную классификацию степени выраженности гиперемии при конъюнктивите (табл. 1).

Таблица 1. Классификация степени выраженности гиперемии при конъюнктивите по данным биомикроскопического исследования (баллы) и программного обеспечения MediWorks Dixion S 350 (%)

Современные методы статистического анализа дают возможность не только сформировать новые диагностические тесты, но и определять их качество и информативность. В настоящем исследовании для определения уровня точности предложенной классификации проведен сравнительный анализ, позволяющий в процентном соотношении определить совпадение показателей между данными, полученными при обследовании пациентов из основной и контрольной групп. Установлено, что процент совпадения данных в группе со слабой степенью выраженности гиперемии составил 92,9 %, со средней — 94,7 %, с выраженной — 92,9 % и с тяжелой — 83,3 % (табл. 2). Полученные данные свидетельствуют о высокой диагностической точности разработанной классификации степени выраженности гиперемии при конъюнктивите.

Таблица 2. Оценка диагностической точности теста в %

На рисунках 3 и 4 приведены клинические примеры, в которых в соответствии с разработанной классификацией на базе индекса гиперемии — суммарного показателя конъюнктивальной и цилиарной гиперемии — определена степень гиперемии в соответствии с разработанной классификацией. Индекс гиперемии конъюнктивы OD = 32,9 % соответствует слабой степени, OS = 18,5 % — средней степени (рис. 3), OD = 37,3 % — выраженной степени, OS = 60,1 % — тяжелой степени гиперемии (рис. 4).

Представленная классификация степени выраженности гиперемии при конъюнктивите имеет большую практическую ценность, так как она основана на комплексной оценке степени выраженности гиперемии тарзальной и бульбарной конъюнктивы, что делает ее максимально объективной. Кроме того, ее доступность, простота в использовании не требует специальных навыков практикующего офтальмолога, следовательно, она может широко применяться в клинической практике. Разработанная методика позволяет объективно установить степень выраженности гиперемии, что дает возможность рационально подходить к выбору медикаментозной терапии. Так, проведенные ранее исследования свидетельствуют о том, что не всегда оправданно используется большой объем медикаментозной терапии, в частности при лечении конъюнктивитов слабой и средней степени выраженности, что может не только увеличить риск развития токсико-аллергических реакций, но и стать причиной возникновения признаков синдрома сухого глаза в отдаленном периоде на фоне уже купированного воспалительного процесса.

По данным различных научных исследований, назначение медикаментозной терапии при лечении конъюнктивита должно зависеть от степени выраженности признаков воспаления, таких как интенсивность и характер жалоб, отек, гиперемия. Учитывая тот факт, что гиперемия является одним из ключевых признаков воспаления, который влияет на выбор лекарственных средств, частоту и длительность их применения, важно получать объективные данные, касающиеся степени ее выраженности при обследовании пациентов. Такую возможность дает разработанная в ходе данного исследования комплексная классификация степени выраженности гиперемии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленная классификация степени выраженности гиперемии конъюнктивы, основанная на ее балльной оценке по данным биомикроскопического исследования, а также по данным обследования с помощью программного обеспечения на щелевой лампе MediWorks Dixion S 350 (%), позволяет получать объективные показатели состояния тарзальной и бульбарной конъюнктивы на всех этапах наблюдения в стандартизированном формате. Кроме того, опираясь на вышеуказанные показатели в клинической практике, офтальмолог может назначать медикаментозную терапию в адекватном объеме, это повысит уровень безопасности и эффективности проводимой терапии, что особенно важно на этапе первичного амбулаторного приема, когда лечение, как правило, назначают эмпирическим путем.

Читать на сайте первоисточника