Дифференциально-диагностические показатели для назначения нестероидной противовоспалительной терапии в лечении синдрома красного глаза на этапе первичного амбулаторно-поликлинического приема

Первая часть данной статьи была посвящена изучению эффективности противовоспалительной терапии, включающей нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) в лечении пациентов с синдромом красного глаза, а именно с блефароконъюнктивитом, эписклеритом и кератитом. Все пациенты в качестве лечения получали НПВС (окофенак, бромфенак 0,9 %) как в виде монотерапии, так и в составе комплексной терапии. Проведенное исследование показало, что проводимая терапия влияет на качество жизни пациентов по опроснику SPEED, с помощью которого можно выявлять признаки синдрома сухого глаза и проводить оценку его тяжести. Определена прямая корреляционная зависимость между более низкими показателями качества жизни и количеством использованных препаратов в отдаленном периоде — через 1 месяц на фоне отсутствия признаков воспаления, что свидетельствует о потенциальном риске развития признаков синдрома сухого глаза при высоком уровне медикаментозной нагрузки на глазную поверхность. Подобная тенденция, выявленная в ходе исследования, может быть связанна с недифференцированным подходом к назначению медикаментозной терапии и не всегда оправданным объемом лекарственной терапии. Исходя из полученных результатов, актуализировалась разработка алгоритма для назначения лекарственных препаратов в лечении воспалительных заболеваний глазной поверхности, в частности НПВС (окофенак).

Во второй части исследования проведен опрос по методу Дельфи экспертов-офтальмологов, который позволил определить показания для назначения медикаментозной терапии у пациентов с синдромом красного глаза, в частности с конъюнктивитами и их подгруппой — блефароконъюнктивитами.

В последние годы в научной практике широко применяют метод Дельфи (DMt), который основан на экспертной оценке исследуемого объекта, формирующейся на базе опроса группы экспертов в определенной области. Подобное исследование должно проходить анонимно, заочно и может включать в себя несколько уровней. У метода Дельфи богатая история. Название связано с Дельфийским оракулом, который являлся символом мудрости Аполлона. Сам метод Дельфи возник в 1950-х годах в корпорации RAND (Санта-Моника, Калифорния, США), когда впервые был проведен анонимный опрос экспертов для формирования консенсуса по изучаемому вопросу. Этот метод является универсальным и применяется в любых сферах исследовательской деятельности. Основная идея данного метода состоит в том, чтобы получить максимально объективные и надежные данные, которые помогут в решении проблемы при условии корректной обработки результатов. Метод Дельфи имеет ряд преимуществ, в частности за счет анонимности в ходе опроса уменьшается давление на эксперта, следовательно, его мнение становится непредвзятым. Возможность проведения опроса дистанционно уменьшает потребность в ресурсах при проведении данного исследования, а также дает возможность эксперту полностью погрузиться в изучаемую проблему и дать максимально продуманный ответ. Метод Дельфи включает в себя 3 этапа: подготовительный (выбор экспертов и составление анкеты), основной (заполнение анкеты экспертами) и итоговый (статистическая обработка полученных результатов).

Применение метода Дельфи в различных областях офтальмологической практики позволило разработать практические рекомендации по диагностике зрительного стресса (визуального стресса, связанного с образцом жизни). Так, исследования, проведенные в области изучения методов диагностики и лечения кератоконуса и других заболеваний роговицы, основанные на применении метода Дельфи, дали возможность разработать показания для проведения терапевтических и хирургических методов лечения этих патологических процессов, включая использование кросслинкинга и трансплантацию роговицы. Кроме того, была создана схема, описывающая логическую последовательность лечения кератоконуса. Исследователи из Японии на базе метода Дельфи разработали клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с синдромом Шегрена 2017 г. Группа французских экспертов классифицировала признаки и симптомы синдрома сухого глаза в соответствии с основным механизмом его возникновения с помощью метода Дельфи (исследование DIDACTIC). Авторы исследования пришли к выводу, что разработанный алгоритм, объединяющий взвешивание каждого признака и симптома у отдельного пациента, может помочь офтальмологам общего профиля классифицировать подтип синдрома сухого глаза на основании патогенетического механизма его развития у конкретного пациента. Таким образом, метод Дельфи обеспечивает практический подход к решению сложных клинических проблем и может быть полезным инструментом для практикующих врачей.

Анализ данных литературы показал, что в настоящее время отсутствуют исследования, направленные на разработку алгоритма лечения, с точки зрения дифференциального подхода к назначению медикаментозной терапии пациентам с одной из самых распространенных патологий, встречающихся на первичном амбулаторном приеме, конъюнктивитом.

В соответствии с клиническими рекомендациями, разработанными Российской ассоциацией врачей-офтальмологов, рекомендованы к применению следующие группы лекарственных препаратов: антибактериальные, антисептические, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные препараты, стероидные противовоспалительные препараты, противовирусные препараты. Данные рекомендации предназначены для назначения лекарственных препаратов в зависимости от этиологического фактора развития воспалительного процесса при конъюнктивите, однако на первичном амбулаторном приеме не всегда есть возможность подтвердить диагноз, поэтому лечение назначают эмпирическим путем.

Следует отметить, что уровень убедительности клинических рекомендаций по шкале оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных мероприятий), относят к категории С (уровень достоверности доказательств — 5)1. Следовательно, мнения экспертов включены в официальный перечень уровней доказательности проводимых исследований.

Как показали различные исследования, нередко воспалительный процесс при конъюнктивите не требует проведения медикаментозной терапии, особенно при отсутствии выраженной клинической симптоматики, так как воспаление купируется самопроизвольно. Кроме того, рациональное использование местных антибиотиков при лечении острого конъюнктивита поможет предотвратить устойчивость к противомикробным препаратам, а также обеспечит эффективное оказание медицинской помощи и снизит расходы для пациентов и системы здравоохранения. Важно дифференцировать степень выраженности воспалительного процесса при назначении лекарственных средств, особенно в условиях повышения резистентности к антибактериальным препаратам, а также большого количества осложнений, связанных с применением стероидной противовоспалительной терапии и повышенного уровня развития аллергических реакций на лекарственные препараты. Следовательно, разработка алгоритма медикаментозного лечения пациентов с конъюнктивитом, в частности для назначения НПВС в зависимости от степени выраженности воспалительного процесса, является актуальной проблемой.

Цель исследования: определить дифференциально-диагностические показатели для назначения НПВС в лечении конъюнктивита и блефароконъюнктивита.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Проведенное исследование было направлено на определение показаний для назначения НПВС у пациентов с конъюнктивитом с позиции экспертов-офтальмологов на этапе первичного амбулаторного приема в зависимости от степени выраженности воспалительного процесса. Для решения данной задачи офтальмологам-экспертам предлагали заполнить разработанный в ходе данного исследования стандартизированный опросник обследования пациентов (табл.). Эксперт определял показания для назначения различных групи медика-ментозной терапии, рекомендованных к применению Российской ассоциацией врачей-офтальмологов, в зависимости от клинических показателей.

Статистическую обработку выполняли в зависимости от полученного ответа (да — 1 балл, нет — 0 баллов), определяли количество положительных и отрицательных ответов. Если сумма положительных ответов по какому-либо критерию превышала 50 %, то ответ вносили в схему лечения в качестве показания для назначения данного вида терапии, в частности НПВС. При этом использовали шкалу достоверности (Confidence), в которой оценка достоверности находится в пределах от 0 до 100. Оценка 100, скорее всего, указывает на точное соответствие, а оценка 0 означает, что соответствия не обнаружено, 50-70 % — средний уровень достоверности, >70 % — высокий уровень достоверности.

В исследовании приняли участие 36 офтальмологов в возрасте 49,0 ≤ 7,7 года (диапазон возраста от 35 до 60 лет), имеющих стаж профессиональной деятель-ности в среднем 25,7 ÷ 8,4 года (в диапазоне от 10 до 38 лет). Следует отметить, что одним из критериев включения врача-эксперта был стаж работы не менее 10 лет. Основная профессиональная деятельность экспертов была связана с поликлиническим приемом (25 человек), хирургией (11 человек).

При проведении статистической обработки приме-няли пакет прикладных программ Statistica 10.0 (StatSoft, Inc., США), для нормально распределенных выборок рассчитывали выборочное среднее и стандартное отклонение (М о).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Второй этап данного исследования был направлен на определение показаний для назначения лекарственной терапии в лечении коньюнктивита, в частности НПВС. Данные литературы и многолетний опыт работы с пациентами свидетельствуют о том, что, как сказано выше, самой часто встречающейся патологией в перечне заболеваний, относящихся к синдрому красного глаза, является коньюнктивит. При этом блефароконьюнктивит по международной классификации болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, в соответствии с МКБ-10 является разновидностью конъюнктивита, что, соответственно, расширяет круг пациентов, страдающих данной патологией. С целью повышения эффективности терапии и снижения риска развития побочных эффектов, в частности синдрома сухого глаза, а также медикаментозной нагрузки на глазную поверхность, проведен опрос экспертов-офтальмологов на основе анкетирования. Данное исследование проведено в соответствии с методом Дельфи (DMt), который предполагает опрос экспертов-врачей на основе анкетирования с последующей статистической обработкой.

В ходе исследования была составлена анкета, которая учитывала все основные признаки воспаления и позволила выделить основные параметры для назначения лекарственной терапии в зависимости от их степени выраженности. В классической научной литературе выделяют 5 признаков воспаления: 1) покраснение (rubor), развивающееся в результате увеличения числа функционирующих сосудов (артериол и преимущественно, капилляров); 2) отек (tumor), возникающий вследствие увеличения кровенаполнения тканей; 3) жар (calor) — повышение температуры тканей, возникающее в результате увеличенного притока артериальной крови, а также активизации окислительных процессов; 4) боль (dolor), формирующуюся вследствие раздражения рецепторов поврежденных тканей из-за сдавления их отеком, гипоксии, действия токсинов, различных физиологически активных гуморальных веществ; 5) нарушение функции (functio laesa), всегда сопровождающее вовлеченные в воспалительный процесс клеточно-тканевые структуры организма. Первые четыре признака (знаменитая тетрада) были описаны еще в I веке н. э. Цельсом в труде «О делах медицины». Пятый, ведущий признак воспаления, добавил во II веке н. э. врач римских гладиаторов Клавдий Гален.

Таблица. Клинические показатели для назначения медикаментозной терапии в лечении конъюнктивита

Все вышеперечисленные признаки воспаления связаны между собой и могут характеризовать не только наличие или отсутствие воспалительного процесса, но и отражать его степень выраженности, что, в свою очередь, влияет на выбор медикаментозной терапии. В связи с этим разработанная анкета включала оценку выраженности жалоб (в баллах) на болевые ощущения — неприятное или мучительное ощущение, переживание физического или эмоционального страдания, которые пациенты могут характеризовать по-разному. В случае конъюнктивита пациент может предъявлять жалобы на ощущение дискомфорта, инородного тела, резь в глазах. Разный характер болевых ощущений может быть связан с механизмом развития боли, которая может носить как ноцицептивный, так и нейропатический характер. Кроме того, учитывали степень выраженности отека и гиперемии бульбарной и тарзальной конъюнктивы (в баллах).

Следует отметить, что исследование было направлено на разработку алгоритма назначения медикаментозной терапии у пациентов с конъюнктивитом в условиях первичного амбулаторного приема, во время которого в подавляющем большинстве случаев отсутствует возможность использования высоко инструментальных методов исследования, в частности, направленных на оценку температуры конъюнктивы. Поэтому данный признак воспаления не учитывали при опросе экспертов, однако данные литературы свидетельствуют о том, что температура конъюнктивы достоверно коррелирует со степенью выраженности ее гиперемии.

Пятый признак воспаления — нарушение функции (functio laesa) — при конъюнктивите может проявляться как в острой фазе воспалительного процесса в виде нарушения процесса слезообразования, возникшего вследствие вовлечения в воспалительный процесс бокаловидных клеток, продуцирующих муцин, и выводных протоков добавочных слезных желез Краузе и Вольфринга, так и на стадии купирования воспаления в виде синдрома сухого глаза. Объективная оценка нарушения функции конъюнктивы в виде проведения тестов на слезопродукцию не может носить объективный характер на этапе острого воспаления, что связано с изменением состояния конъюнктивы на морфологическом уровне. Однако косвенным признаком нарушения процесса слезообразования может быть ухудшение показателей качества жизни, определяемое при опросе пациентов по специализированным опросникам, направленным на изучение состояния глазной поверхности, например по опроснику SPEED, что описано в первой части данного исследования.

Таким образом, анкета, разработанная в настоящем исследовании и предложенная для заполнения экспертам-офтальмологам, включала оценку всех основных признаков воспаления, что позволило выявить ключевые параметры для назначения различных видов инстилляционной медикаментозной терапии. Кроме того, при выборе медикаментозной терапии принципиальное значение имеют данные анамнеза. Так, наличие острого вирусного заболевания на момент осмотра, аутоиммунной патологии или аллергических реакций в анамнезе может индуцировать заболевания, объединенные в группу «синдром красного глаза», что важно учитывать при выборе схемы медикаментозной терапии.

При выборе лекарственного препарата предлагали определить клинические признаки воспаления: длительность воспалительного процесса в глазу: 1–3, 3–7, 7 дней и более (переход из острого в подострую и хроническую стадию воспалительного процесса). Длительность течения воспалительного процесса является важным дифференциально-диагностическим критерием, так как влияет на выбор лекарственного препарата в связи с тем, что этот показатель может косвенным образом характеризовать этиологию заболевания. Например, если пациент жалуется на покраснение глаза, которое возникло в течение 1–3 дней на фоне вирусной инфекции, с большой долей вероятности речь идет об аденовирусной этиологии воспалительного процесса в глазу. Если пациент предъявляет жалобы на ощущение дискомфорта в глазах при отсутствии отделяемого и незначительное покраснение глаз в течение последних нескольких месяцев, то с большей вероятностью данные жалобы свидетельствуют о наличии у пациента синдрома сухого глаза.

Разработанная анкета предполагала комплексный подход при выборе показаний для назначения всех основных групп медикаментозной терапии, которые применяют в виде местной истилляционной терапии у пациентов с конъюнктивитом по данным клинических рекомендаций: антибактериальных, антисептических, антигистаминных, нестероидных противовоспалительных препаратов, стероидных противовоспалительных препаратов, противовирусных препаратов. В представленной работе приведены результаты, полученные при анализе показаний для применения нестероидной противовоспалительной терапии при лечении конъюнктивита.

Проведенное исследование показало, что более 80 % опрошенных врачей в качестве ключевого параметра при назначении НПВС считают наличие в анамнезе системной патологии. Кроме того, учитывают длительность воспалительного процесса, как правило, по данным опроса, НПВС назначают начиная с 3-го дня возникновения заболевания. При этом 100 % экспертов выбрали длительность курса 7 дней и более, что свидетельствует о том, что данную группу препаратов чаще назначают не в острой, а в более поздней стадии заболевания. 83 и 100 % врачей назначают НПВС при отсутствии или при наличии слизистого отделяемого соответственно (рис. 1).

Рис. 1. Параметры, определяющие назначение НПВС (%) по мнению экспертов-офтальмологов

В анкету для врачей были внесены жалобы пациентов, характеризующие воспалительный процесс на глазной поверхности: на дискомфорт, резь, жжение, зуд (0–4 балла). Анализ полученных данных свидетельствует о том, что НПВС назначают при интенсивности вышеуказанных жалоб до 3-х баллов. Отдельно изучали жалобы на покраснение глаз, данные показатели не превышали 2 балла, следовательно, относятся к слабой и средней степени выраженности (рис. 2). Все параметры биомикроскопического исследования при назначении НПВС пациентам с конъюнктивитом, такие как отеки гиперемия век и конъюнктивы, фолликулярная реакция, соответствовали слабой и средней степени выраженности воспалительного процесса и не превышали 2 баллов (рис. 3).

Рис. 2. Жалобы пациентов при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов по мнению экспертов-офтальмологов (%)

Рис. 3. Биомикроскопические признаки воспаления при конъюнктивите и показания для назначения НПВС (%) по мнению экспертов-офтальмологов

Как сказано выше, проведенное исследование позволило сформулировать алгоритм для назначения НПВС пациентам с конъюнктивитом. Алгоритм учитывает не только общесоматический статус пациентов, но также зависит от длительности заболевания и характера отделяемого из глаз (рис. 4). Обращает на себя внимание тот факт, что бÓльшая часть параметров, характеризующих степень выраженности воспалительного процесса (жалобы и биомикроскопические признаки), относится к слабой и средней степени. При этом бóльшая часть врачей наличие выраженной и тяжелый степени воспаления не относит к показаниям для назначения НПВС.

Ключевыми параметрами для назначения стероидных противовоспалительных препаратов, по данным проведенного исследования, считаются наличие системных и аллергических заболеваний в анамнезе, отсутствие отделяемого или слизистое отделяемое, выраженность жалоб на покраснение глаз и болевые ощущения, а также биомикроскопические признаки на уровне 3–4 баллов, что соответствует выраженной и тяжелой степени интенсивности воспалительного процесса (рис. 4).

Рис. 4. Алгоритм комплексных клинических показателей для назначения НПВС в лечении конъюнктивита по мнению экспертов-офтальмологов

В настоящее время на отечественном фармакологическом рынке появился широкий спектр нестероидных противовоспалительных препаратов с различными основными действующими веществами. Представленное в первой части данной статьи исследование, направленное на изучение отечественного нестероидного противовоспалительного препарата окофенак («Отисифарм», Россия), основным действующим компонентом которого является бромфенак 0,09 %, показало, что данный препарат обладает высоким уровнем безопасности и эффективности. Следовательно, при наличии вышеуказанных показаний для назначения НПВС окофенак может являться препаратом выбора и рекомендован для широкого применения в офтальмологической практике.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный в ходе исследования опрос экспертов-офтальмологов, выполненный в соответствии с методом Дельфи, позволил выявить ключевые симптомы для назначения нестероидной противовоспалительной терапии в лечении конъюнктивита. К ним относят: наличие системных заболеваний в анамнезе, длительность воспаления более 7 дней, отсутствие или наличие слизистого отделяемого, жалобы на ощущение рези, дискомфорта в глазах, их покраснение, а также биомикроско-пические признаки воспаления, которые проявляются в виде гиперемии коньюнктивы слабой и средней степени выраженности. Эксперты дали отрицательный ответ, касающийся выбора показаний для назначения НПВС при следующих симптомах: наличие гнойного отделя-емого, ОРВИ в анамнезе, жалобы на дискомфорт, резь в глазах при степени выраженности 4 балла из 4, гиперемия и отек коньюнктивы и век тяжелой степени.

Следовательно, при выявлении данных клинических признаков назначение НПВС не показано и рекомендованы для применения препараты из других лекарственных групп. Полученный результат имеет принципиальное практическое значение для офтальмологов первичного амбулаторного звена при выборе рациональной медикаментозной терапии в лечении самой распространенной патологии, встречающейся в офтальмологической практике, — коньюнктивите.

Дифференцированный подход, основанный на учете степени выраженности воспалительного процесса, при выборе объема и вида лекарственной терапии позволит снизить медикаментозную нагрузку на глазную поверхность. В соответствии с данными, представленными в первой части статьи, это приведет к снижению риска развития признаков синдрома сухого глаза на фоне купированного воспалительного процесса в отдаленном периоде, что тем самым улучшит качество жизни пациентов.

Читать на сайте первоисточника