Диабетическая ретинопатия: причины, симптомы, стадии и лечение

Диабетическая ретинопатия — одно из наиболее значимых осложнений сахарного диабета со стороны органов зрения. Основа заболевания — повреждение мелких сосудов сетчатки на фоне длительного нарушения углеводного обмена.

Опасность ретинопатии заключается в том, что на ранних этапах, заболевание не вызывает заметных жалоб. Человек видит привычно, нет болезненных ощущений и дискомфорта.Между тем, в это же время в тканях уже формируются изменения, которые способны вызвать необратимые последствия. Поэтому при сахарном диабете профилактические осмотры у офтальмолога имеют не формальное, а принципиальное значение.

Что такое диабетическая ретинопатия

Сетчатка — тонкая нервная ткань, воспринимающая свет и передающая зрительную информацию в мозг. Для её нормальной работы требуется устойчивое кровоснабжение. При длительно повышенном уровне глюкозы стенки мелких сосудов становятся более уязвимыми: часть капилляров расширяется, часть теряет герметичность, а часть постепенно перестаёт полноценно участвовать в кровотоке.

На этом фоне появляются микрокровоизлияния, участки отёка, отложения липидов и зоны, где ткани получают меньше кислорода. Организм пытается компенсировать это состояние путем формирования новых сосудистых сетей, но такой механизм в итоге оказывается небезопасным, поскольку новообразованные сосуды являются патологическими, хрупкими, их стенки слишком тонкие и легко кровоточат, что провоцирует серьёзные осложнения.

Диабетическая ретинопатия не равна любому снижению зрения при диабете. У пациента могут одновременно встречаться катаракта, глаукома, сухость глаз или другие изменения. Однако именно ретинопатия связана с сосудистым поражением глазного дна и требует отдельной оценки.

Почему при сахарном диабете страдает сетчатка

Повреждение мелких сосудов

Повышенный уровень сахара в крови — пусковой механизм, который формирует каскад патологических, биохимических реакций.

Нарушается работа клеток, поддерживающих сосуды, меняется проницаемость сосудистой стенки, они становятся жесткими и ломкими, появляются микроаневризмы — небольшие выпячивания капилляров. Такие изменения еще могут не влиять на зрительные функции, но для офтальмолога уже становятся ранними признаками развития процесса.

Нарушение питания тканей

Когда часть капилляров закрывается или перестаёт обеспечивать достаточный ток крови к тканям, возникают ишемические зоны. Сетчатка оказывается в состоянии кислородного дефицита. Это и запускает цепочку реакций, направленных на восстановление кровоснабжения, итогом чего может стать рост патологических, незрелых сосудов.

Отёк, кровоизлияния и новые сосуды

Хрупкая сосудистая стенка пропускает жидкость, формируется отёк. Наиболее опасен отёк центральной области сетчатки — макулы, поскольку именно эта зона отвечает за чёткое зрение, чтение, различение мелких деталей.

При выраженном повреждении сосудов появляются геморрагии (кровоизлияния). В далекозашедших стадиях новые сосуды могут прорастать на поверхность сетчатки и в стекловидное тело, создавая риск массивного внутриглазного кровоизлияния.

Кто находится в группе повышенного риска

Вероятность развития диабетической ретинопатии не одинакова у всех пациентов. На риск влияют длительность заболевания, степень компенсации диабета и сопутствующее состояние сосудистой системы. Чем дольше человек живёт с диабетом, тем внимательнее нужно относиться к осмотрам глазного дна, даже если зрение субъективно остаётся хорошим.

• длительный стаж сахарного диабета (как 1-го так и 2-го типа)
• частые колебания или стабильно высокий уровень глюкозы;
• артериальная гипертензия;
• повышенный уровень липидов крови;
• поражение почек при диабете;
• беременность и период полового созревания;
• курение и другие факторы, ухудшающие состояние сосудов.

Наличие даже одного из факторов риска говорит о необходимости более внимательного контроля и регулярного наблюдения.

Стадии диабетической ретинопатии

Непролиферативная ретинопатия

На раннем этапе изменения затрагивают прежде всего мелкие сосуды. Офтальмолог может видеть микроаневризмы, точечные кровоизлияния, небольшие липидные отложения и локальный отёк. Пациент в это время нередко не предъявляет жалоб. Именно эта особенность делает заболевание коварным: отсутствие симптомов воспринимается как отсутствие проблемы, хотя процесс уже начался.

Стадия может прогрессировать до препролиферативную.

Препролиферативная ретинопатия

По мере прогрессирования сосудистые нарушения становятся заметнее, расширяются зоны недостаточного кровоснабжения, характерны венозные аномалии (четки) и интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА), указывающие на высокий рост перехода в следующую стадию. В этот период может ухудшаться зрение, особенно если вовлечена макулярная область. Однако у части людей субъективные ощущения по-прежнему минимальны.

Пролиферативная ретинопатия

Наиболее опасная стадия.

При тяжёлом кислородном дефиците (ишемии) в сетчатке запускается рост новых неполноценных сосудов. Они не обладают нормальной структурой и легко повреждаются, приводя к таким осложнениям, как:

• гемофтальм — массивные кровоизлияния в стекловидное тело, когда пациент жалуется на внезапное появление перед глазом «тёмных хлопьев», тумана или плотной пелены;
• тракционная отслойка сетчатки — со временем на фоне патологического сосудистого роста формируются фиброзные тяжи, способные тянуть сетчатку и приводить к ее отслойке.

Диабетический макулярный отёк (ДМО)

Макулярный отёк может возникать как на ранних, так и на поздних стадиях ретинопатии. Отек центральной зоны сетчатки напрямую затрагивает центральное зрение. Человеку становится сложнее читать, различать мелкий текст, появляется искажение предметов, иногда прямые линии кажутся волнистыми, а в центре поля зрения появляется затуманенная область.

Какие симптомы могут указывать на заболевание

На начальных стадиях диабетическая ретинопатия часто никак себя не проявляет. Поэтому ориентироваться только на жалобы нельзя. Когда же симптомы возникают, они обычно связаны с отёком центральной зоны, кровоизлияниями или тяжёлыми сосудистыми изменениями.

• снижение чёткости изображения, в т.ч. при чтении;
• затуманивание зрения;
• искажение контуров предметов;
• появление тёмных пятен, плавающих помутнений или «нитей»;
• резкое\внезапное ухудшение зрения на один глаз (при кровоизлиянии, отслойке сетчатке).

Боль для ретинопатии нехарактерна. Отсутствие болезненных ощущений не должно успокаивать: многие изменения сетчатки протекают без боли даже тогда, когда уже требуют лечения.

Чем опасна диабетическая ретинопатия

Главная угроза — стойкое снижение зрительных функций. При поражении макулы человеку сложнее выполнять привычные действия, особенно, где нужна точность: читать, работать с документами, пользоваться смартфоном, водить автомобиль. При кровоизлиянии в стекловидное тело зрение может ухудшиться резко и заметно.

К осложнениям также относят рост патологических сосудов, вторичное повышение внутриглазного давления и тракционную отслойку сетчатки. Чем дольше заболевание остаётся без контроля, тем сложнее вернуть пациенту прежнее качество зрения. Именно поэтому важна не только терапия при уже возникших жалобах, но и системная профилактика прогрессирования процесса.

Как проводят диагностику

Осмотр глазного дна

Базовый этап — офтальмологический осмотр с расширением зрачка. Врач оценивает состояние сосудов, наличие кровоизлияний, отёка и других признаков ретинопатии.

Оптическая когерентная томография (ОКТ)

ОКТ помогает оценить послойную структуру центральной зоны сетчатки и определить наличие макулярного отёка. Исследование особенно важно, когда жалобы связаны с размытым или искажённым центральным зрением.

Ангиографические методы

Флуоресцентная ангиография применяется для оценки кровотока, выявления ишемических зон, участков просачивания сосудов и патологического неоваскулярного роста. Не для каждого пациента этот метод является обязательным, но в ряде клинических ситуаций помогает точнее определить тактику лечения.

Фотофиксация и динамическое наблюдение

Снимки глазного дна удобны для сравнения изменений во времени. Они позволяют отслеживать прогрессирование процесса, фиксировать появление новых кровоизлияний и оценивать насколько стабилен процесс.

Когда при диабете нужно проверять зрение

Профилактический осмотр необходимо проводить регулярно даже при отсутствии жалоб. При сахарном диабете второго типа обследование глазного дна обычно актуально уже после постановки диагноза, поскольку заболевание может существовать незаметно до момента выявления. При первом типе диабета сроки наблюдения определяет врач с учётом возраста пациента и длительности болезни. Отдельного внимания требуют беременность, ухудшение компенсации диабета, повышение артериального давления и появление новых зрительных симптомов. В таких ситуациях визит к врачу должен быть незамедлительным.

Лечение диабетической ретинопатии

Контроль общего состояния

Базой остаётся компенсация сахарного диабета. Даже самое современное офтальмологическое лечение не заменяет контроля глюкозы, артериального давления и липидного обмена. Если системные факторы остаются неблагоприятными, сетчатка продолжает находиться под нагрузкой.

Интравитреальные инъекции

При макулярном отёке и некоторых активных формах заболевания используются препараты, влияющие на патологическую сосудистую проницаемость и рост новых сосудов. Anti-VEGF препараты — стандарт лечения ДМО. Их вводят внутрь глаза по определённой схеме. Лечение часто требует не одной процедуры, а курса и последующего контроля результата.

Импланты с кортикостероидами

Мощное противовоспалительное и противоотечное средство, используется при стойком отеке или неэффективности Anti-VEGF препаратов.

Лазерное воздействие

Лазерная коагуляция применяется по показаниям, прежде всего при тяжёлых ишемических изменениях и риске прогрессирования пролиферативной формы. Метод помогает уменьшить стимулы к росту патологических сосудов и снизить вероятность ряда осложнений. В современной практике лазер не всегда является единственным или первым методом, поэтому решение принимается индивидуально.

Хирургическое лечение

При массивном кровоизлиянии в стекловидное тело, тракционной отслойке сетчатки или выраженных рубцовых изменениях может понадобиться витрэктомия. Во время операции удаляют изменённое стекловидное тело, устраняют тракции и создают условия для стабилизации состояния сетчатки.

Можно ли полностью восстановить зрение

Прогноз зависит от того, на какой стадии выявлено заболевание, есть ли макулярный отёк, были ли крупные кровоизлияния и насколько вовлечена центральная зона сетчатки. При своевременном обращении удаётся замедлить процесс, сохранить зрение и в ряде случаев улучшить его. При длительном течении без наблюдения часть изменений может стать необратимой.

Важно понимать, что успех оценивают не только по тому, «вернулось ли зрение на сто процентов». Иногда главная задача лечения — остановить дальнейшее ухудшение и не допустить тяжёлой потери зрительных функций.

Как снизить риск ухудшения зрения

1. Следить за уровнем глюкозы и соблюдать рекомендации эндокринолога.
2. Контролировать артериальное давление, особенно при уже диагностированной гипертензии.
3. Регулярно проходить осмотр глазного дна, даже если нет жалоб со стороны зрения.
4. Не игнорировать такие симптомы, как: внезапный туман, пятна, искажения или падение остроты зрения.
5. Корректировать сопутствующие сосудистые факторы вместе с профильными специалистами.

Частые вопросы

Может ли ретинопатия развиваться при хорошем самочувствии?

Да. У части пациентов первые изменения глазного дна появляются без субъективных симптомов. Именно поэтому профилактические осмотры при диабете обязательны.

Всегда ли требуется операция?

Нет. На разных стадиях применяются разные подходы: наблюдение, системная коррекция факторов риска, инъекционная терапия, лазерное лечение или хирургия. Операция нужна не каждому пациенту.

Можно ли ориентироваться только на остроту зрения?

Нет. У человека может быть хорошее зрение, но при этом уже присутствовать сосудистые изменения на периферии или начальный макулярный отёк. Для оценки важен осмотр глазного дна и, при необходимости, инструментальная диагностика.

Почему лечение иногда продолжается месяцами?

Потому что состояние сетчатки меняется не мгновенно. Врач отслеживает динамику отёка, кровоизлияний и зрительных функций. При некоторых формах необходимы повторные процедуры и контроль в разные сроки.

Главное о диабетической ретинопатии

Диабетическая ретинопатия развивается постепенно и нередко начинается незаметно. Чем раньше выявлены изменения, тем больше возможностей сохранить качество зрения и предотвратить тяжёлые осложнения. Регулярный осмотр у офтальмолога при сахарном диабете — не дополнительная рекомендация, а важная часть контроля основного заболевания.